پرسشنامه
نجات یک معتاد نجات یک جامعه است. امام خمینی (ره)
1. شما در چه گروه سنی قرار دارید؟
20-15 سالگی 25-21 سالگی 30-26 سالگی 30 سال به بالا
2. آیا شما شاغل بوده اید ؟ بلی خیر
3. از نظر وضعیت تأهل در گروه ؟
متأهل مجرد طلاق گرفته بیوه دارای خانواده گسسته
4. سطح تحصیلات شما در چه حد است؟
بیسواد ابتدایی راهنمایی دیپلم فوق دیپلم و به بالا
5. شما از چه ماده ای استفاده کرده اید ؟
تریاک شیره هروئین حشیش مواد دیگر
6. از چه سنی شروع به استفاده از مواد مخدر کردید ؟
15 سال به پایین 20-16 سالگی 25-21 سالگی 30-26 سالگی 30 سالگی به بالا
7. آیا شما از مکانهای مشخصی مواد را تهیه می کنید؟ بلی خیر
8. آیا شما هر زمان که اراده کنید مواد در اختیارتان قرار می گیرد؟ بلی خیر
9. آیا شما به هر اندازه که اراده کنید مواد در اختیارتان قرار می گیرد؟ بلی خیر
10. آیا شما مواد را به قیمت ارزان تهیه می کنید؟ بلی خیر
11. محل سکونت شما کجاست؟ شهر روستا
12. آیا شمار از شهر به روستا یا برعکس مهاجرت کرده اید؟ بلی خیر
13. به چه علت از روستا به شهر مهاجرت کرده اید؟
بیکاری فصلی در روستا استفاده از امکانات بهتر با انگیزه شغلی ادامه تحصیل
14. از چه طریق شما معتاد شده اید ؟
دوستان ناراحتی های روحی و جسمی لذت جویی بیکاری
اعتیاد یکی از اعضای خانواده هوس غرور
15. آیا پدر و مادر شما زنده هستند؟ هر دو زنده هستند فقط پدرم زنده است
فقط مادرم زنده است هر دو فوت کرده اند
16. آیا والدین (پدر یا مادر) شما از هم جدا هستند؟ بله خیر
17. آیا والدین (پدر یا مادر) شما معتاد هستند؟ بله خیر
18. رابطه بین پدر و مادر شما چگونه هستند ؟
خوب متوسط بد خیلی بد
19. رفتار والدین با شما چگونه است؟بسیار صمیمی بی تفاوت بد
20. ایام فراغت خود را چگونه می گذرانید؟
با والدین با دوستان مطالعه ورزش بیکاری